Voir la source de Syndrome de détresse respiratoire aigu

{{Voir homonymes|ARDS}}
{{Infobox Maladie
 | Nom            = Syndrome <br />de détresse respiratoire aiguë
 | ICD10          = {{ICD10|J|80||j|80}}
 | ICD9           = {{ICD9|518.5}}, {{ICD9|518.82}}
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 | Image          = AARDS X-ray cropped.jpg
 | Caption        = [[radiographie du thorax|Radiographie pulmonaire]]
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}}
{{Confusion|Détresse respiratoire|}}

Le '''syndrome de détresse respiratoire aigu''' ('''SDRA''') {{—|en anglais : ''Acute respiratory distress syndrome'' (''ARDS'')}} est une cause de [[détresse respiratoire]] par [[Œdème aigu du poumon|œdème pulmonaire]] lésionnel. 

Le SDRA est défini par l'association de quatre critères : [[détresse respiratoire]] depuis moins d'une semaine, opacités pulmonaires bilatérales sur la radiographie thoracique ou la [[tomodensitométrie]] (TDM), pas d'argument pour une cause cardiaque d'œdème pulmonaire, et [[hypoxémie]].

Le SDRA est causé par une atteinte de la membrane alvéolocapillaire, dont la capacité d'échanges gazeux chute radicalement. Ceci entraîne également un défaut de [[compliance pulmonaire]]. Cette manifestation peut apparaître dans un grand nombre de situations pathologiques avec des mécanismes différents. Il est caractérisé par une inflammation du [[parenchyme pulmonaire]] qui mène à des anomalies d'échanges de gaz avec une libération en parallèle de médiateurs inflammatoires du parenchyme pulmonaire qui causent une inflammation et une hypoxémie.  Souvent une [[Syndrome de défaillance multiviscérale|défaillance multiviscérale]] résulte rapidement de cet état.

Son traitement, à la fois étiologique et symptomatique, ne permet une survie que dans la moitié des cas pour les SDRA dits « sévères ». Son pronostic reste donc encore très sombre et il peut laisser des séquelles importantes.

== Historique ==
Le syndrome de détresse respiratoire aigüe a été décrit pour la première fois en 1967<ref>Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE, « Acute respiratory distress in adults », ''[[The Lancet]]'', 1967;2:319-323.</ref>.

== Définition ==
=== Critères de Berlin ===
L{{'}}''ARDS {{Lang|en|Definition task force}}'' a proposé, en 2012, un ensemble de critères dits « de Berlin »<ref>{{Lien web|langue=fr|auteur1=|titre=Le syndrome de détresse respiratoire aiguë|url=http://www.cnerea.fr/UserFiles/File/national/desc-des/livre-masson-2015/respiratoire/sdra.pdf|site=Collège des enseignants de médecine intensive et réanimation|périodique=|date=2015|consulté le=13 mars 2020}}</ref>{{,}}<ref name="ardsDTS2012">{{en}} ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, Camporota L, Slutsky AS. « Acute Respiratory Distress Syndrome : The Berlin Definition » JAMA 2012;307(23):2526-33. {{PMID|22926653}}</ref> afin de pallier les imprécisions des précédents critères diagnostiques (imprécision sur la définition du caractère aigu, absence de niveau de PEEP (''{{Lang|en|positive end-expiratory pressure}}''), chevauchements des notions d{{'}}''{{Lang|en|acute lung injury}}'' (ALI) et ''{{Lang|en|acute respiratory distress syndrome}}''{{etc.}}). Un SDRA est présent lorsque les quatre critères suivants sont présents :

* [[détresse respiratoire]] apparue depuis moins d'une semaine ;
* opacités pulmonaires bilatérales floconneuses sur la radiographie thoracique ou la TDM, non expliquées par un épanchement, une atélectasie, ou des nodules ;
* pas d'autre cause d'œdème pulmonaire, cardiaque, rénale ou hépatique, ni de surcharge volémique ([[échocardiographie]] nécessaire) ;
* hypoxémie avec un rapport PaO2/FiO2 < 300 mmHg.

La gravité est évaluée selon le rapport P/F :

* SDRA léger : Pa{{formule chimique|O|2}}/Fi{{formule chimique|O|2}} entre 200 et {{Unité/2|300|[[mmHg]]}} avec PEEP ou CPAP ≥ {{Unité/2|5|cm}} {{formule chimique|H|2|O}} ;
* SDRA modéré : Pa{{formule chimique|O|2}}/Fi{{formule chimique|O|2}} entre 100 et {{Unité/2|200|[[mmHg]]}} avec PEEP ≥ {{Unité/2|5|cm}} {{formule chimique|H|2|O}} ;
* SDRA sévère : Pa{{formule chimique|O|2}}/Fi{{formule chimique|O|2}} ≤ {{Unité/2|100|[[mmHg]]}} avec PEEP ≥ {{Unité/2|5|cm}} {{formule chimique|H|2|O}}.

La notion d'ALI a, par ailleurs, été supprimée aux dépens de celle de SDRA léger.

=== Autres définitions ===
De nombreuses autres définitions existent :

* celle de la conférence de consensus américano-européenne sur le SDRA (AECC)<ref name="pmid7509706">{{en}} « The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. »'' Am J Respir Crit Care Med.'' 1994;149(3 Pt 1):818-24. {{PMID|7509706}}</ref> :
** état clinique du patient : détresse respiratoire d'installation aigüe,
** [[gaz du sang]] perturbés : rapport Pa{{formule chimique|O|2}}/Fi{{formule chimique|O|2}} < 200 [en cas de rapport Pa{{formule chimique|O|2}}/fi{{formule chimique|O|2}} < 300, on parle d'ALI (en {{Lang-en|''acute lung injury''}})],
** [[radiographie]] de poumon : infiltrat bilatéral,
** absence d'étiologie cardiaque à l'œdème pulmonaire : [[cathéter de Swan-Ganz|PAPO]] <math>\leqslant</math> 18 [[mmHg]], bonne fonction cardiaque à l'[[échographie]] ou absence de [[Signe clinique|signes cliniques]] d'[[insuffisance cardiaque]] ;
* définition d'Ashbaugh<ref name="pmid4143721" /> :
** [[tachypnée]],
** [[hypoxémie]],
** [[cyanose]] réfractaire à l'[[oxygénothérapie]],
** perte de [[compliance pulmonaire]],
** infiltrat alvéolaire diffus sur la [[radiographie du thorax]] ;
* définition de Murray<ref name="pmid3202424">{{en}} Murray « An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome »'' Am Rev Respir Dis.'' 1988 Sep;138(3):720-3 {{PMID|3202424}}</ref>, le ''{{Lang|en|Lung Injury Score}}'' :

{| class="wikitable"
! Score
! 0
! 1
! 2
! 3
! 4
|-----
| radiographique du thorax : nombre de quadrants avec un syndrome alvéolaire
| 0
| 1
| 2
| 3
| 4
|- {{ligne grise}}
| Hypoxémie (Pa{{formule chimique|O|2}}/fi{{formule chimique|O|2}})
|<math>></math>300
| 225–299
| 175–224
| 100–174
|<math><</math>100
|-----
| Niveau de PEEP (''{{Lang|en|Positive End-Expiration Pressure}}'')
|<math><</math>{{unité|5|cm}} {{formule chimique|H|2|O}}
| 6-{{unité|8|cm}} {{formule chimique|H|2|O}}
| 9-{{unité|11|cm}} {{formule chimique|H|2|O}}
| 12-{{unité|14|cm}} {{formule chimique|H|2|O}}
|<math>></math>{{Unité/2|15|cm}} {{formule chimique|H|2|O}}
|- {{ligne grise}}
| Compliance pumonaire (mL/cm {{formule chimique|H|2|O}})
|<math>></math>80
| 60-79
| 40-59
| 20-39
|<math><</math>20
|}
Faire la somme des items utilisés puis à diviser pas le nombre d'items utilisés. Un ''{{Lang|en|Lung Injury Score}}'' <math>></math> 2,5 définit alors le SDRA.

Définition [[Méthode Delphi|Delphi]] du SDRA<ref name="pmid16139155">{{en}} Ferguson « Development of a clinical definition for acute respiratory distress syndrome using the Delphi technique »'' J Crit Care'' 2005 Jun;20(2):147-54 {{PMID|16139155}}</ref> :

# Hypoxémie : Pa{{formule chimique|O|2}}/Fi{{formule chimique|O|2}} <math>\leqslant</math> 200 avec une PEEP <math>\geqslant</math> {{Unité/2|10|cm}} {{formule chimique|H|2|O}} ;
# Radiographie de thorax : atteinte bilatérale ;
# Début : en moins de 72 heures ;
# Pas de signes cliniques d'insuffisance cardiaque :
#* [[cathéter de Swan-Ganz|PAPO]] <math>\leqslant</math> 18 [[millimètre de mercure|mmHg]] ou FEVG <math>\geqslant</math> 40 %,
#* présence d'un facteur de risque de SDRA.

{{Référence souhaitée |Proposition de la SRLF (recommandations d'experts 2005)}} :

* présence des critères de l'AECCA ;
* persistance d'une Pa{{formule chimique|O|2}}/Fi{{formule chimique|O|2}} <math>\leqslant</math> 200 ;
* après {{heure|24}} ;
* avec une PEEP <math>\geqslant</math> {{Unité/2|5|cm}} {{formule chimique|H|2|O}}.

== Épidémiologie ==
Il atteint 10 % des patients en réanimation<ref name="Bellani 2016">Bellani G, Laffey JG, Pham T et al. [http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2492877 ''Epidemiology, patterns of care, and mortality for patients with acute respiratory distress syndrome in intensive care units in 50 countries''], JAMA, 2016;315:788-800</ref>. L'incidence, aux États-Unis, est comprise entre 10 et {{nb|90 cas}} pour {{nb|100000 patients}}<ref name="Thompson 2017">Thompson BT, Chambers RC, Liu KD, [http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1608077 ''Acute respiratory distress syndrome''], N Engl J Med, 2017;377:562-572</ref>.

L'incidence du SDRA a augmenté en 2020 en raison de la [[pandémie du COVID-19]].

== Physiopathologie ==
Le syndrome de détresse respiratoire aigüe comprend classiquement trois phases<ref name="Thompson 2017"/> : 
# Phase « exsudative », avec extravasation de liquides et de [[protéine]]s dans l'alvéole ; 
# Phase « proliférative », avec recrutement de [[macrophage]]s et sécrétion souvent excessive de [[cytokine]]s (''[[tempête de cytokines]]'') ; 
# Phase de « cicatrisation », parfois [[complication (médecine)|compliquée]] par la formation d'une [[fibrose]].

Dans les [[Lavage bronchoalvéolaire|lavages alvéolaires]] de SDRA, on peut observer des ''[[Trichomonas]]'', parasites unicellulaires flagellés<ref>Duboucher C, Barbier C, Beltramini A ''et al.'' ''Pulmonary superinfection by trichomonads in the course of acute respiratory distress syndrome'' https://link.springer.com/article/10.1007/s00408-007-9022-1, Lung, 2007, 185(5):295-301</ref>. Ces ''Trichomonas'' se présentent sous une forme amiboïde, sans flagelle, ce qui rend difficile leur identification sous le microscope<ref>Duboucher C ''SARS-CoV-2 and superimposed infection by trichomonads'' https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.11.038 Journal of Infection, 2020, 82(3):e22–e23 </ref>. La colonisation des espaces alvéolaires par le parasite est un phénomène secondaire, fréquent au-delà de J5, probablement favorisé par l'hypoxie locale du [[Dommage alvéolaire diffus|DAD]]. La transformation amiboïde est un argument en faveur d'une action délétère du parasite, qui reste néanmoins conjecturale.

== Symptômes ==
Généralement d'installation aiguë<ref name="pmid4143721">{{en}} Ashbaugh « Acute respiratory distress in adults »'' Lancet'' 1967;2(7511):319-23 {{PMID|4143721}}</ref> :
* [[tachypnée]], [[dyspnée]] avec [[hypoxie]], [[hypocapnie]] initialement, confusion ;
* [[cyanose]] réfractaire à l'[[oxygénothérapie]] ;
* râles crépitants à l'auscultation, réalisant une [[insuffisance respiratoire]] aigüe ;
* tirage : intercostal, sus-sternal, sous-sternal et sus-claviculaire.

== Histologie ==
[[File:ARDS.jpg|vignette|[[Coupe histologique]] montrant les cellules alvéolocapillaires endommagées (SDRA).]]

Le SDRA est causé par une altération de la [[membrane alvéolocapillaire]] entraînant un syndrome lésionnel appelé « [[dommage alvéolaire diffus]] » entraînant une dysfonction sévère de l'[[Effet Haldane|oxygénation]] du [[sang]] et une [[hypoxémie]] sévère. 

Le dommage alvéolaire diffus (DAD) comporte 3 stades<ref>{{en}} « Pathology of the adult respiratory distress syndrome »'' Crit Care Clin.'' 1986;2(3):405-28.</ref> :

# Phase aigüe, exsudative : dépôt de membranes de fibrine le long des parois alvéolaires :
#* infiltrat diffus neutrophilique avec [[hémorragie]], destruction des [[pneumocyte|pneumocytes {{I}}]],  
#* œdème riche en [[protéines]], [[fibrine]] + [[surfactant]] inactivé comblant les [[Alvéole pulmonaire|alvéoles pulmonaires]],
#* altération des [[pneumocyte|pneumocytes {{II}}]], diminution de la synthèse du [[surfactant pulmonaire]],  
#* dure à peu près 6 jours ;  
# Phase subaigüe, proliférative :
#* [[hyperplasie]], [[métaplasie]] des [[pneumocyte|pneumocytes {{II}}]],  
#* début d'organisation fibreuse,  
#* dure de 4 à 10 jours ;
# Phase chronique :
#* réorganisation fibreuse interstitielle.

== Causes et facteurs de risque ==
Les causes peuvent être : 
* Pulmonaires :
** [[Pneumopathie]]
** [[Inhalation]]
** [[Embolie]]s
** Infiltration
** Traumatisme
* Extra-pulmonaires :
** Choc
** [[Sepsis]]
** Polytraumatisé
** Toxique
** [[Éclampsie]]
** Produits de contraste
** [[Acidocétose]]

Il existe des facteurs de risque génétiques<ref>Meyer NJ, Christie JD, [https://www.thieme-connect.de/DOI/DOI?10.1055/s-0033-1351121 ''Genetic heterogeneity and risk of acute respiratory distress syndrome''], Semin Respir Crit Care Med, 2013;34:459-474</ref>, dont des variants de l'[[enzyme de conversion de l'angiotensine|ACE]]<ref>Marshall RP, Webb S, Bellingan G, et al. [http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.2108086 ''Angiotensin converting enzyme insertion/deletion polymorphism is associated with susceptibility and outcome in acute respiratory distress syndrome''], Am J Respir Crit Care Med, 2002;166:646-650</ref>.

== Modalités thérapeutiques ==
Dans tous les cas, le traitement de la cause doit être fait lorsque cela est possible (traitement d'une infection par exemple).

=== Ventilation mécanique ===
Les modalités de la [[ventilation mécanique (médecine)|ventilation mécanique]] au cours du SDRA a fait l'objet de la publication de [[recommandation (médecine)|recommandation]] par différentes sociétés savantes américaines et européennes<ref>Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC et al. [http://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.201703-0548ST ''An official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine clinical practice guideline: mechanical ventilation in adult patients with acute respiratory distress syndrome''], Am J Respir Crit Care Med, 2017;195:1253-1263</ref>.

Elle peut aggraver les dommages aux tissus pulmonaires déjà induits par cette affection. On vise donc à minimiser les risques de volo/barotrauma, quitte à permettre un niveau relativement élevé d'[[hypercapnie]] ([[hypercapnie permissive]]) et d'[[hypoxémie]]. On se basera, pour cela, sur la mesure de la [[pression alvéolaire]] (pression de plateau inspiratoire) qui doit être ≤ {{nb|30 cm}} {{formule chimique|H|2|O}}. On cherchera par ailleurs à surveiller l'apparition d'une hyperinflation dynamique (appelée autrement auto-PEEP) potentiellement responsable de tamponnade gazeuse. En gros, le volume courant est réglé à un bas niveau ({{nb|6 ml/kg}}) par rapport à d'habitude<ref>The Acute Respiratory Distress Syndrome Network, [http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJM200005043421801 ''Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome''], N Engl J Med, 2000;342:1301-1308</ref>.

Selon la théorie de l'''{{Lang|en|open lung ventilation}}'' certaines alvéoles affaissées peuvent être maintenues ouvertes par un niveau de [[Ventilation mécanique (médecine)|PEEP]] plus élevé<ref>{{en}} « ''Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial'' » JAMA. 2008;299(6):646-55. {{PMID|18270353}}</ref> (selon le niveau de Fi{{Formule chimique|O|2}}) après avoir été recrutées par de hautes pressions de ventilation (40-{{unité|50|cm}} {{formule chimique|H|2|O}}) : c'est le concept du [[recrutement alvéolaire]]. La méthode de recrutement alvéolaire (méthode apnéique, non-apnéique et décubitus ventral) ne fait pas encore l'objet de consensus mis à part l'intérêt démontré récemment pour le décubitus (ou position) ventral à la phase aigüe des SDRA les plus sévères<ref>{{en}} « Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome » ''N Engl J Med.'' 2013;368(23):2159-68. {{PMID|23688302}}</ref>.

Les niveaux de PEEP sont probablement différents selon que le SDRA soit d'allure focale (PEEP probablement non élevée) ou d'allure diffuse (PEEP probablement élevée).

L'objectif de Pa{{formule chimique|O|2}} est probablement entre {{nb|55 et 80 mmHg}}.

=== Thérapeutique non ventilatoire ===
* [[Vasodilatateur]] inhalé ([[oxyde nitrique]]…) ;
* Drainage des épanchements pleuraux<ref name=":0">Docteur Dominique FALCON, « Le syndrome de détresse respiratoire aigu », Corpus médical de la faculté de médecine de Grenoble , Août 2002.

[http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/corpus/disciplines/rea/reanimation/193a/lecon193a.htm# lire en ligne]
</ref> ;
* La [[sédation]] est très souvent pratiquée, en revanche, la curarisation des patients fait l'objet de débats, à cause d'importants effets indésirables <ref name=":0" />{{,}}<ref>{{en}} « ''Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome'' » ''N Engl J Med.'' 2010;363(12):1107-16. {{PMID|20843245}}</ref> ;
* [[Oxygénation par membrane extracorporelle|ECMO]] (''{{Lang|en|Extra-corporeal membrane Oxygenation}}'') ;
* Épurateur de {{Formule chimique|CO|2}} (intérêt discuté) ;
* [[Glucocorticoïde|Corticothérapie]] à la phase fibroproliférative.

=== Thérapeutique n'ayant pas fait la preuve de leur efficacité ===
La [[ventilation oscillatoire à haute fréquence]] ne fait plus partie des modalités de ventilation utilisées (certains sous-groupes de patients pourraient peut-être encore en bénéficier mais des études complémentaires sont nécessaires)<ref>{{en}} Ferguson ND, Cook DJ, Guyatt GH, Mehta S, Hand L. {{et al.}} ; {{pc|Oscillate}} Trial Investigators; Canadian Critical Care Trials Group « High-frequency oscillation in early acute respiratory distress syndrome » N Engl J Med. 2013;368(9):795-805. {{PMID|23339639}}</ref>{{,}}<ref>{{en}} Young D, Lamb SE, Shah S, MacKenzie I, Tunnicliffe W. {{et al.}} {{pc|Oscar}} Study Group « High-frequency oscillation for acute respiratory distress syndrome » ''N Engl J Med.'' 2013;368(9):806-13. {{PMID|23339638}}</ref>.

La [[ventilation liquidienne]] aux [[Perfluorocarbure|perfluorocarbones]] reste du domaine de la recherche.

== Pronostic ==
Il s'agit d'une atteinte grave et la mortalité peut atteindre 50 % dans les formes les plus sévères<ref name="Bellani 2016"/>. Même après guérison, il peut exister des séquelles musculaires, neurologiques, cognitives ou psychologiques<ref>Herridge MS, Moss M, Hough CL et al. [https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00134-016-4321-8 ''Recovery and outcomes after the acute respiratory distress syndrome (ARDS) in patients and their family caregivers''], Intensive Care Med, 2016;42:725-738</ref>, avec une baisse de la forme physique sur plusieurs années<ref>Herridge MS, Tansey CM, Matté A et al. [http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1011802 ''Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndrome''], N Engl J Med, 2011;364:1293-1304</ref>.

== Notes et références ==
{{Références}}

== Articles connexes ==
* [[Poumon]]
* [[Œdème pulmonaire]]
* [[Respiration]]
* [[Choc anaphylactique]]
* [[Surfactant pulmonaire]]
* [[Insuffisance respiratoire]]
* [[Choc (médecine)]]

{{Palette Réanimation}}

{{Portail|Médecine}}

[[Catégorie:Anesthésie-réanimation]]
[[Catégorie:Maladie de l'arbre trachéobronchique]]
[[Catégorie:Syndrome en pneumologie|detresse]]
[[Catégorie:Défaillance d'organe]]